В последния брой на
American Family Physician бяха публикувани препоръки за диагноза и лечение на стрептококовия менингит в доболничната помощ. Фарингитът е много често заболяване, като само в САЩ над 11 млн пациенти преминават годишно през спешните отделения и амбулаторните практики.
Най-честият бактериален причинител е
бета-хемолитичният стрептокок от група А (GABHS) - той допринася за 15-30% от случаите на остър фарингит у деца и за 5-20% от случаите при възрастни. Инфекцията се предава чрез респираторните секрети, а инкубационният период е между 24 и 72 часа.
Освен възпаленото гърло, при острия стрептококов фарингит често се наблюдава фебрилитет над 38 градуса, тонзиларна ексудация и цервикална аденопатия. При вирусния фарингит по-често се наблюдава кашлица, ринит и диария.
Златният стандарт в
диагностиката на стрептококовия фарингит е вземането на гърлена култура. През последните години се наблюдава значително подобрение в чувствителността и специфичността на бързите тестове за наличие на антиген (RADT). С цел улесняване на медиците е възприета
скала на Centor, чрез която може да се определи при кои пациенти не трябва да се провеждат тестове, кои се нуждаят от гърлена култура/RADT или емпирично лечение с антибиотици.
При тази скала по една точка се дава за всяка от следните находки: липса на кашлица, подути и болезнени предни шийни лимфни възли, повишена температура > 38 градуса, тонзиларни ексудати или подуване, възраст между 3 и 14 години. Една точка се изважда при възраст над 45 години.
При общ резултат 0 или 1 рискът от GABHS е 1% до 2.5% (при ≤ 0) и между 5% и 10% при 1 точка. В този случай не се препоръчват допълнителни изследвания и употреба на антибиотици, макар че при оценка 1 биха могли да се извършат RADT/гърлена култура.
При резултат 2 или 3 рискът от GABHS е между 11% и 18% (2) и между 28% и 35% (3). В този случай се препоръчват RADT/култура и прилагането на антибиотици при положителна находка.
При оценка 4 или повече рискът от GABHS е между 51% и 53% - препоръчва се емпричина терапия с антибиотици.
Усложненията от GABHS фарингита могат да бъдат супуративни и несупуративни. Първите включват бактериемия, церивкален лимфаденит, ендокардит мастоидит, менингит, среден отит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес и/или пневмония. Несупуративните усложнения включват постстрептококов гломерулонефрит или ревматична треска.
Лечение. Медикаментът на избор при лечението на GABHS е пеницилинът - 10 дни орално лечение или 1 инжекция интрамускулно с benzathine penicillin. Плюсове са ефективността, тесният спектър на активност и цената. Проучвания сочат, че ефективността на amoxicillin е сходна и по-добра от тази на пеницилина, така че този препарат също е важно средство на избор. При пациенти с пеницилинова алергия разумни опции са erythromycin и цефалоспорини от първо поколение.
Поради зачестилите доклади за неуспешна пеницилинова терапия, някои ръководства препоръчват употребата на цефалоспорини при всички неалергични пациенти, най-вече заради по-добрата ерадикация на GABHS и добра ефективност срещу хроничното носителство на GABHS.
Въпреки приложената антибиотична терапия, хроничната GABHS колонизация е честа. Възприето е, че хроничните носители нямат нужда от терапия, тъй като се смята, че при тези индивиди риска от трансмисия или развитие на инвазивна инфекция е нисък. Съществуват някои фактори, налагащи антибиотичното лечение на хроничните носители: рекурентни GABHS инфекции в рамките на едно семейство, контакт с лице, страдащо от или прекарани остра ревматична треска или остър постстрептококов гломерулонефрит, епидемичен взрив на ревматична треска, постстрептококов гломерулонефрит или инфекция с инвазивни стрептококови щамове от група А; болничен персонал, хоспитализирани пациенти, при деца с риск от тонзилектомия поради повтарящ се GABHS фарингит.
www.doctorbg.com
