Американският департамент по здравеопазване и социални грижи (DHHS) издаде ревизия на препоръките от януари 2008 г. за антиретровирусно лечение на HIV-1 инфекцията при възрастни и млади пациенти.

След въвеждането й през 1996 г., комбинираната антиретровирусна терапия се подобри съществено. През последните години навлязоха медикаменти с различен механизъм на действие. Бяха одобрени и ново поколение агенти от съществуващите класове, действащи дори и срещу резистентен вирус.

Препоръките на DHHS се фокусират върху базовите изследвания, терапевтичните цели, индикациите за стартиране на антиретровирусна терапия, избиране на първия режим при нелекувани пациенти, медикаменти/комбинации, които трябва да бъдат избягвани, справяне и намаляване на страничните ефекти и лекарствените взаимодействия, справяне с терапевтичния неуспех, третиране на специфични групи пациенти.

Главните терапевтични цели, които се подчертават в последната ревизия са: намаляване на морбидността и смъртността, подобряване на качеството на живот и имунологичната функция, намаляване на вирусния товар и предотвратяване на вертикалната трансмисия. Ясно е упоменато, че антивирусните агенти не могат да премахнат HIV от организма..

Преди започване на лечението се препоръчват извършването на генотипен тест за резистентност, както и проучване на лекарствените взаимодействия и коморбидните състояния. Факторите, свързани с успех на терапията, включват: високопотентна антиретровирусна терапия, стриктно придържане към терапията, ниска виремия и високи базови CD4 нива, пързо намаляване на виремията.

Клиницистът трябва да прецени потенциалните вреди и ползи от ранното започване на антиретровирусна терапия. Терапия трябва да се инициира при пациенти, имащи СПИН-дефиниращо заболяване или CD4 стойности под 350 клетки/мкл. Други индикации (независещи от CD4 броя) са: бременност, HIV нефропатия и коинфекция с хепатит В.

Антиретровирусните режими трябва да включват поне 2, за предпочитане 3 активни агента от няколко класа. При непровеждали терапия пациенти вирусният товар би трябвало да се понижи до неоткриваем в рамките на 12 до 24 седмици. Трябва да се отбележи че 6% до 16% (САЩ) от тези пациенти имат придобита антиретровирусна резистентност.

Специфични промени спрямо препоръките от януари 2008 г.

- нова схема за провеждане на лабораторни тестове преди и след провеждането на антиретровирусна терапия с цел мониториране на ефикасността и безопасността

- при пациентите с вирусни нива между 500 и 1000 копия / мл по време на терапия трябва да се има предвид наличието на резистентност -> необходимо провеждане на тест за резистентност.

1. Режими, съдържащи протеазен инхибитор
- ritonavir-подсиленият darunavir е добавен като предпочетен протеазноинхибиторен елемент
- с изключение при бременните жени, ritonavir-подсиленият lopinavir е с променен статут от "алтернативен" на "предпочитан"

2. Режими, съдържащи два инхибитора на обратната трансктиптаза.
- abacavir + lamivudine - променен статут от "предпочитан" на "алтернативен". Решението се базира на големи наблюдателни кохортни проучвания, които сочат повишен риск от инфаркт на миокарда при пациенти със повишени сърдечносъдови фактори и по-голям риск от вирусологичен неуспех при пациенти с базови вирусни нива над 100 000 копия/мкл.

3. Режими, които не се препоръчват за употреба / трябва да се прилагат с повишено внимания
- поради опасения от ниска ефикасност, не се препоръчват комбинацията неподсилен atazanavir/didanosine/emtricitabine (или lamivudine)
- поради проучвания, сочещи ранен вирусологичен неуспех, комбинацията nevirapine + tenofovir + emtricitabine (lamivudine) трябва да се прилага с повишено внимание и мониторинг на вирусологичния отговор.

Основни точки на препоръките за лечение на HIV инфекция

Базови изследвания
- на всеки пациент с HIV инфекция трябва да бъде снета пълна анамнеза, да бъдат проведени физикални и лабораторни изследвания; да бъде оказана психологична помощ
- трябва да бъдат отчетени злоупотреби с вещества, икономически фактори, социална подкрепа, умствени заболявания, високорисково поведение.
- главните маркери за инфекция и ефект на терапията са: брой на CD4 Т-хелперни лимфоцити и HIV RNA (вирусно натоварване/товар)
- с цел избиране на най-ефективния режим, трябва да се извърши тест за резистентност - както при непровеждали, така и при провеждали терапия пациенти.
- преди стартирането на терапия с CCR5-антагонист трябва да се извърши тест за тропизъм, а преди включването на abacavir пациентът трябва да се изследва за човешки антиген-В*5701.
- стойностите на CD4 трябва да бъдат изследвани на всеки 3-4 месеца с цел мониториране на терапевтичния отговор
- при пациентите с продължителен вирусологичен отговор, добро придържане към терапията и стабилен клиничен статус с продължителност над 3-4 години, честотата на CD4 изследванията може да се намали до 2/годишно.
- HIV RNA трябва да бъдат изследвани базово и при всяка промяна в терапията
- мониторирането се инициира в рамките на 2 до 8 седмици след промяната на терапията и трябва да бъде извършвано на интервали 4-8 седмици.
- при стабилни пациенти интервалите може да са по-големи - на всеки 3-4-6 месеца.

Терапевтични цели
- антиретровирусните медикаменти не могат да постигнат ерадикация на вируса
- целите на терапията са намаляване на морбидността, удължаване на преживяемостта, подобряване на качеството на живот, възстановяване на имунологичната функция, намаляване на вирусния товар и предотвратяване на вертикалното предаване.
- антиретровирусните режими трябва да съдържат поне 2, за предпочитане 3 активни медикамента от няколко класа.
- намаляването на вирусния товар до неоткриваем става обикновено в рамките на 12 до 24 седмици.
- в зависимост на географския регион се наблюдава процент на придобита резистентност
- предикторите за вирусологичен успех включват: висока потентност, добър къмплайънс, ниска базова виремия, високи базови CD4 стойности, бързо намаляване на вирусния товар
- преди започване на терапията - тест за резистентност, анализ за евентуални лекарствени взаимодействия, отчитане на съпътстващите заболявания

Инициация на терапията
- терапия трябва да се започне при пациенти с документирано СПИН-дефиниращо заболяване или CD4 стойности под 350 клетки/мкл
- независимо от CD4 броя, антиретровирусна терапия трябва да се започне при бременни жени, пациенти с HIV-нефропатия и коинфекция с хепатит В.
- антиретровирусната терапия при пациентите с HIV нефропатия запазва бъбречната функция и удължава преживяемостта
- при пациентите с хепатит B инфекция, режимът трябва а включва tenofovir + lamivudine/emtricitabine с цел намаляване на риска от резистентност
- при започване на ранна терапия трябва да бъдат отчетени ползите и рисковете.

Непрепоръчителни режими
- монотерапия
- режими от два инхибитора на обратната транскриптаза - не демонстрират потентността на тройните комбинации
- тройни NRTI режими - субоптимална активност
> непрепоръчителни компонентни: didanosine + stavudine, atazanavir + indinavir, efavirenz през първия триместър на бременността, emtricitabine + lamivudine, etravirine + неподсилен протеазен инхибитор, etravirine + ritonavir-подсилен atazanavir, fosamprenavir, tipranavir или небустиран darunavir, saquinavir и tipranavir; stavudine + zidovudine.

www.doctorbg.com