Нови препоръки за лечение на HIV инфекцията бяха представени точно преди началото на XVII международна СПИН конференция в Мексико сити. Новото ръководство инкорпорира в себе си новоодобрените медикаменти и последните открития относно патофизиологията на заболяването.
Принципите на анти-HIV терапията, заложени в новото ръководство, са универсално приложими в страните със среден доход. Целта е да се постигне максимално потискане на вируса с минимална токсичност и максимална леснота.
От издаването на предишните препоръки през 2006 г. бяха одобрени 3 нови медикамента за лечение на HIV инфекцията. Това са maraviroc (който според авторите е важна добавка към оръжейния инструментариум, тъй като е първият медикамент, чиято цел е CCR5-ко-рецепторът на повърхността на клетката), raltegravir - инхибитор на интегразата, и etravirine - ненуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза (NNRTI) от второ поколение, ефективен при някои NNRTI резистентни HIV щамове.
Появата през последните 2 години на потентни, улеснени, по-безопасни режими с подобрена формулировка и фармакокинетика значително подобри къмплайъсна на пациентите и намали появата на резистентност, като най-общо предостави повече терапевтични възможности не само при стартирането на лечението, но и при избирането на втори, трети или четвърти режим.
Новото ръководство силно препоръчва започването на антиретровирусна терапия преди спадането на CD4 T-лимфоцитите под 350/μL при липса на контраиндикационни състояния. Според проучването SMART неконтролираната HIV репликация (> 100 000 копия/мл) и резултантната имунна активация са свързани с не-СПИН заболявания - сърдечносъдови чернодробни и бъбречни, както и не-СПИН малигнености. Пациентите с непълна вирусна супресия имат по-висока заболеваемост и смъртност в сравнение с постигналите пълен вирусен контрол.
Авторите отбелязват, че дефиницията за HIV прогресия става все по-обширна, тъй като HIV виремията и имунната активация влияят върху макроорганизма и органните системи по различни механизми.
Кога да се започне терапия?Непроменени остават препоръките за стартиране на терапия при всеки пациент със симптоматична HIV-инфекция независимо от броя на CD4 лимфоцитите и вирусния това, както и при асимптоматичните пациенти с CD4 Т-лимфоцити под 200/μl
Инициацията на терапия при пациенти с CD4 в диапазона между 200 и 350 клетки трябва да бъде строго индивидуализирана.
Стартиране на терапията при брой на CD4 клетките над 350/μl се препоръчва, когато има опасност от по-бърза прогресия, а именно при вирусен товар над 100 000 копия/мл, бърз спад на CD4 клетките (над 100 за година). Ранното стартиране се препоръчва и при пациенти с висок сърдечносъдов риск, коинфекция с хепатит В или С (което води до по-бърза прогресия на чернодробното заболяване) и появата на HIV-свързана невропатия.
Избирането на режим.Преди стартирането на антиретровирусна терапия пациентът трябва да бъде обстойно изследван, не само относно HIV инфекцията, но и всички съпътстващи състояния и заболявания. Задължително е извършването на тест за резистентност.
Промените относно избирането на режим първа линия при пациенти инфектирани с нерезистентен щам са малко. Гръбнакът на режима обикновено е NNRTI или ritonavir подсилен протеазен инхибитор (PI), комбинирани с два нуклеозирни инхибитора на обратната транскриптаза (NRTI). Darunavir не трябва да се използва при изготвянето на първа линия режим, а да се запази в случай на развитие на резистентност към PI.
Последните данни относно повишената честота на свръхчувствителност към abacavir и по-ниската ефективност при високи вирусни нива (над 100 000 копия/мл), както и повишения риск от сърдечносъдово заболяване, подсказват, че този медикамент трябва да се използва с внимание при изготвянето на режим.
При неуспех с NNRTI-базиран режим, режимът се сменя на 2 активни NRTI + ritonavir подсилен PI. В зависимост от NNRTI мутациите, може да се използва и etravirine.
При неуспех на PI-базиран режим, нещата могат да са усложнени. Ако мутациите се засекат рано, промяната на NRTI компонентата до 2 активни агента може да е достатъчна за спасяване на режима, но при появата и натрупването на резистентност, трябва да се обмисли употребата на darunavir или tipranavir.
Една от промените в препоръките е по-голямото наблягане върху пълната вирусна супресия. Одобряването на raltegravir e важна стъпка към постигането на вирусологична супресия при пациенти с мултирезистентен вирус.
Enfuvirtide остава важна опция при пациенти с дълга терапевтична история, но проблемите относно инжекционната му употреба и страничните реакции в мястото на инжектиране все повече лимитират употребата му.
www.doctorbg.com
