Начало
НачалоЗдравни новиниНа фокусНови препоръки за прилагането на антитромбоцитна и антикоагулантна терапия при ендоскопски процедури
Нови препоръки за прилагането на антитромбоцитна и антикоагулантна терапия при ендоскопски процедури 14 May 2008

Британската гастроентерологична асоциация издаде нови препоръки за провеждането на терапия с антикоагуланти (АК) и тромбоцитни антиагреганти (ТА) при пациенти, подлежащи на ендоскопски процедури.

Антикоагулатните се използват широко, а напоследък има тенденция за повишаването на употребата на тромбоцитни антиагреганти при исхемична болест на сърцето и в контекста на стентирането. При много ендоскопски процедури съществува риск от хеморагия, като за пациентите, приемащи агенти от споменатите по-горе класове, рискът е значително по-голям. В момента съществува гайдлайн, издаден от Американската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия, но препоръките в него са оскъдни от гледна точка на третирането на пациентите, приемащи тромбоцитни антиагреганти.

Специфичните препоръки при остър гастроинтестинален кръвоизлив са както следва:

• При пациенти, приемащи АК и ТА, острият гастроинтестинален кръвоизлив е високорискова ситуация, при която непосредственият риск от хеморагията е по-голям от риска от тромбоза, произтичащ от спирането на АК и АТ терапията. Все пак към всеки пациенти трябва да се подхожда индивидуално, тъй като няма утвърдени препоръки, които са валидни във всички ситуации.

• В зависимост от тежестта на кръвоизлива и риска от спирането на АК терапията при пациенти с високорискови състояния, трябва да се спре прилагането на warfarin, с или без неговото заместване с хепарин.

• Ако се спре терапията с clopidogrel при пациенти с коронарен стент, съществува висок риск от остър миокарден инфаркт и смърт, особено в ранния период след имплантанцията до 1 година след това. Тук трябва да се проведе консулт между кардиолога и ендоскописта за третирането на пациента. Ендоскопия трябва да се предприеме, веднага щом се осигури безопасност за пациента. Терапията с clopidogrel не трябва да се спира без предварително съгласуване с кардиолог. Ако все пак се наложи прекъсване, то продължителността му трябва да е максимум 5 дни, тъй като след петия ден рискът от тромбоза нараства значително.

• Главната цел трябва да бъде ранна ендоскопска интервенция за постигане на хемостаза с минимално или без прекъсване на АТ и АК терапията

Нискорисковите процедури включват диагностичните ендоскопии с или без вземане на биопсия, билиарен или панкреатичен стент, диагностично ендоскопско УЗ изследване. Тъй като вероятността за откриване на полипи при диагностичните колоноскопии е между 22% и 34%, всички колоноскопии, както и ретроградните холангиопанкреатографии, може да се приемат за високорискови.

Високорисковите ендоскопски процедури включват: колонскопична полипектомия, ретроградна хлангиопанкреатография със сфинктеректомия, билиарен или панкреатичен стент, ендоскопска мукозна резекция или ендоскопска субмукозна дисекция, ендоскопска дилатация на стриктурите в горните и доолните участъци на гастроинтестиналния тракт, ендоскопско лечение на варици, перкутанна гастростома, ендоскопско УЗ изследване с аспирация.

Нискорисковите състояния, при които може да се спре АК терапия, включват: протезиране на клапа в аортна позиция, ксенографтна сърдечна клапа, предсърдно мъждене без клапно заболяване, венозен тромбемболизъм с давност повече от 3 месеца.

Състояния, които са високорискови при спиране на АК терапията, включват: протезиране на клапа в митрална позиция; протезиране на клапа и предсърдно мъждене, предсърдно мъждене и митрална стеноза, венозен тромбемболизъм с давност под 3 месеца, симптоми на тромбофилия.

Нискорискови при спирането на clopidogrel състояния са: исхемична болест на сърцето без коронарен стент, цереброваскуларна или периферна васкуларна болест.

Високорискови състояния, при които спирането на clopidogrel е опасно, са: освобождаващ лекарствена форма стент с давност на поставянето по-малко от 12 месеца или метален стент с давност на поставянето по-малко от 1 месец.

Специфичните препоръки за нискорисковите ендоскопски процедури са както следва:

• АК и АТ терапия трябва да бъде продължена
• Ако все пак се продължи прилагането на warfarin, INR не трябва да надвишава терапевтичната област.
• На пациента трябва да бъде указано да продължи терапията с warfarin, като 1 седмица преди ендоскопската процедура трябва да бъде изследван INR. Ако INR е в терапевтичната област, може да бъде продължен приемът на обичайната дневна доза. Ако INR е над терапевтичната област, но по-малко от 5, ДД на warfarin-а трябва да бъде понижена, докато INR се върне в терапевтичната област. Ако INR>5, ендоскопията трябва да бъде отложена и да бъде назначена консултация.

Специфичните препоръки за високорисковите ендоскопски процедури при нискорискови състояния са:

• Варфаринът трябва да бъде спрян временно. Варфаринът трябва да бъде спрян 5 дни преди ендоскопията, като преди процедурата трябва да се изследва INR, като за приемливи се определят стойности под 1.5. В деня на ендоскопията приемът на варфарин може да се възобнови през нощта в нормална доза, а 1 седмица по-късно трябва да се провери INR.

• Clopidogrel трябва да бъде спрян 7 дни преди процедурата, но приемът на аспирин (ако е предписан на пациента) може да продължи. Ако пациентът не приема аспирин, то трябва да му бъде назначен, докато е спрян приемът на clopidogrel. След спиране на clopidogrel ендоскопията трябва да се извърши в края на определения период. Ако се наложи отлагане на интервенцията, трябва да се рестартира терапията с clopidogrel.

Специфичните препоръки за високорисковите ендоскопски процедури при високорискови състояния са:

• Варфаринът трябва да бъде временно спрян и заместен с нискомолекулен хепарин. Варфаринът трябва да бъде спрян 5 дни преди процедурата. Прилагането на нискомолекулен хепарин започва на втория ден след спирането на варфарина. Хепарин не трябва да се прилага в деня на ендоскопията. Нощта след интервенцията варфаринът може да бъде рестартиран в приеманата досега доза. Дневната терапевтична доза нискомолекулен хепарин трябва да бъде рестартирана в деня след ендоскопията до постигане на задоволително INR.

• Пациентите трябва да бъдат предупредени за риска от постпроцедурно кървене, който е повишен в сравнение с пациентите, неприемащи АК терапия.

• Спирането на clopidogrel трябва да бъде предприето единствено след консултация с лекуващия кардиолог. Необходима е консултация и с гастроентеролог/хирург за определяне на наложителността от ендоскопската процедура.

• Ако пациентът има поставен метален стент преди повече от 1 месец от ендоскопията, терапията с clopidogrel може да бъде временно прекъсната.

• Ако пациентът има лекарство-излъчващ стент, поставен преди повече от 12 месеца от ендоскопията, терапията с клопидогрел може да бъде временно прекъсната.

• Ако пациентът има лекараство-излъчващ стент, поставен преди повече от 6 месеца, и ендоскопията е наложителна, може да се пристъпи към временно прекъсване на clopidogrel терапията

• Приемът на clopidogrel трябва да бъде прекъснат 7 дни преди процедурата, но терапията с аспирин трябва да продължи. На деня след интервенцията e необходимо рестартиране на clopidogrel.

Гайдлайнът е предназначен предимно за елективни ендоскопски процедури. При спешни състояния на гастроинтестинално кървене, непосредственият риск за пациента от кръвоизлива много често е по-голям от риска от тромбоза, произтичащ от спирането на АК или АТ терапия. Ако се наложи спирането на clopidogrel терапията при пациенти с коронарен стент, прекъсването не трябва да надвишава 5 дни, тъй като рискът от тромбоза след петия ден нараства значително.

www.doctorbg.com

 

Бюлетин
   
   
Начало |  За нас |  Условия за ползване |  Реклама при нас |  Контакти  
© 2007 ДокБГ ООД Всички права запазени. Съдържанието публикувано в doctorbg.com е изцяло за Ваша информация и не трябва да се приема като заместител на медицинска консултация при Вашия личен лекар или друг специалист. Винаги трябва да търсите съвет от Вашия личен лекар преди да предприемете нов фитнес режим или да започнете да спазвате диета. С използването на doctorbg.com Вие декларирате че сте запознати с условията за ползване, правата и отговорностите. ДокБГ ООД не носи отговорност за съдържанието на който и да е сайт достигнат чрез външни препратки от doctorbg.com
 
Free Sitemap Generator