Британската гастроентерологична асоциация издаде нови препоръки за провеждането на терапия с антикоагуланти (АК) и тромбоцитни антиагреганти (ТА) при пациенти, подлежащи на ендоскопски процедури.

Антикоагулатните се използват широко, а напоследък има тенденция за повишаването на употребата на тромбоцитни антиагреганти при исхемична болест на сърцето и в контекста на стентирането. При много ендоскопски процедури съществува риск от хеморагия, като за пациентите, приемащи агенти от споменатите по-горе класове, рискът е значително по-голям. В момента съществува гайдлайн, издаден от Американската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия, но препоръките в него са оскъдни от гледна точка на третирането на пациентите, приемащи тромбоцитни антиагреганти.

Специфичните препоръки при остър гастроинтестинален кръвоизлив са както следва:

• При пациенти, приемащи АК и ТА, острият гастроинтестинален кръвоизлив е високорискова ситуация, при която непосредственият риск от хеморагията е по-голям от риска от тромбоза, произтичащ от спирането на АК и АТ терапията. Все пак към всеки пациенти трябва да се подхожда индивидуално, тъй като няма утвърдени препоръки, които са валидни във всички ситуации.

• В зависимост от тежестта на кръвоизлива и риска от спирането на АК терапията при пациенти с високорискови състояния, трябва да се спре прилагането на warfarin, с или без неговото заместване с хепарин.

• Ако се спре терапията с clopidogrel при пациенти с коронарен стент, съществува висок риск от остър миокарден инфаркт и смърт, особено в ранния период след имплантанцията до 1 година след това. Тук трябва да се проведе консулт между кардиолога и ендоскописта за третирането на пациента. Ендоскопия трябва да се предприеме, веднага щом се осигури безопасност за пациента. Терапията с clopidogrel не трябва да се спира без предварително съгласуване с кардиолог. Ако все пак се наложи прекъсване, то продължителността му трябва да е максимум 5 дни, тъй като след петия ден рискът от тромбоза нараства значително.

• Главната цел трябва да бъде ранна ендоскопска интервенция за постигане на хемостаза с минимално или без прекъсване на АТ и АК терапията

Нискорисковите процедури включват диагностичните ендоскопии с или без вземане на биопсия, билиарен или панкреатичен стент, диагностично ендоскопско УЗ изследване. Тъй като вероятността за откриване на полипи при диагностичните колоноскопии е между 22% и 34%, всички колоноскопии, както и ретроградните холангиопанкреатографии, може да се приемат за високорискови.

Високорисковите ендоскопски процедури включват: колонскопична полипектомия, ретроградна хлангиопанкреатография със сфинктеректомия, билиарен или панкреатичен стент, ендоскопска мукозна резекция или ендоскопска субмукозна дисекция, ендоскопска дилатация на стриктурите в горните и доолните участъци на гастроинтестиналния тракт, ендоскопско лечение на варици, перкутанна гастростома, ендоскопско УЗ изследване с аспирация.

Нискорисковите състояния, при които може да се спре АК терапия, включват: протезиране на клапа в аортна позиция, ксенографтна сърдечна клапа, предсърдно мъждене без клапно заболяване, венозен тромбемболизъм с давност повече от 3 месеца.

Състояния, които са високорискови при спиране на АК терапията, включват: протезиране на клапа в митрална позиция; протезиране на клапа и предсърдно мъждене, предсърдно мъждене и митрална стеноза, венозен тромбемболизъм с давност под 3 месеца, симптоми на тромбофилия.

Нискорискови при спирането на clopidogrel състояния са: исхемична болест на сърцето без коронарен стент, цереброваскуларна или периферна васкуларна болест.

Високорискови състояния, при които спирането на clopidogrel е опасно, са: освобождаващ лекарствена форма стент с давност на поставянето по-малко от 12 месеца или метален стент с давност на поставянето по-малко от 1 месец.

Специфичните препоръки за нискорисковите ендоскопски процедури са както следва:

• АК и АТ терапия трябва да бъде продължена
• Ако все пак се продължи прилагането на warfarin, INR не трябва да надвишава терапевтичната област.
• На пациента трябва да бъде указано да продължи терапията с warfarin, като 1 седмица преди ендоскопската процедура трябва да бъде изследван INR. Ако INR е в терапевтичната област, може да бъде продължен приемът на обичайната дневна доза. Ако INR е над терапевтичната област, но по-малко от 5, ДД на warfarin-а трябва да бъде понижена, докато INR се върне в терапевтичната област. Ако INR>5, ендоскопията трябва да бъде отложена и да бъде назначена консултация.

Специфичните препоръки за високорисковите ендоскопски процедури при нискорискови състояния са:

• Варфаринът трябва да бъде спрян временно. Варфаринът трябва да бъде спрян 5 дни преди ендоскопията, като преди процедурата трябва да се изследва INR, като за приемливи се определят стойности под 1.5. В деня на ендоскопията приемът на варфарин може да се възобнови през нощта в нормална доза, а 1 седмица по-късно трябва да се провери INR.

• Clopidogrel трябва да бъде спрян 7 дни преди процедурата, но приемът на аспирин (ако е предписан на пациента) може да продължи. Ако пациентът не приема аспирин, то трябва да му бъде назначен, докато е спрян приемът на clopidogrel. След спиране на clopidogrel ендоскопията трябва да се извърши в края на определения период. Ако се наложи отлагане на интервенцията, трябва да се рестартира терапията с clopidogrel.

Специфичните препоръки за високорисковите ендоскопски процедури при високорискови състояния са:

• Варфаринът трябва да бъде временно спрян и заместен с нискомолекулен хепарин. Варфаринът трябва да бъде спрян 5 дни преди процедурата. Прилагането на нискомолекулен хепарин започва на втория ден след спирането на варфарина. Хепарин не трябва да се прилага в деня на ендоскопията. Нощта след интервенцията варфаринът може да бъде рестартиран в приеманата досега доза. Дневната терапевтична доза нискомолекулен хепарин трябва да бъде рестартирана в деня след ендоскопията до постигане на задоволително INR.

• Пациентите трябва да бъдат предупредени за риска от постпроцедурно кървене, който е повишен в сравнение с пациентите, неприемащи АК терапия.

• Спирането на clopidogrel трябва да бъде предприето единствено след консултация с лекуващия кардиолог. Необходима е консултация и с гастроентеролог/хирург за определяне на наложителността от ендоскопската процедура.

• Ако пациентът има поставен метален стент преди повече от 1 месец от ендоскопията, терапията с clopidogrel може да бъде временно прекъсната.

• Ако пациентът има лекарство-излъчващ стент, поставен преди повече от 12 месеца от ендоскопията, терапията с клопидогрел може да бъде временно прекъсната.

• Ако пациентът има лекараство-излъчващ стент, поставен преди повече от 6 месеца, и ендоскопията е наложителна, може да се пристъпи към временно прекъсване на clopidogrel терапията

• Приемът на clopidogrel трябва да бъде прекъснат 7 дни преди процедурата, но терапията с аспирин трябва да продължи. На деня след интервенцията e необходимо рестартиране на clopidogrel.

Гайдлайнът е предназначен предимно за елективни ендоскопски процедури. При спешни състояния на гастроинтестинално кървене, непосредственият риск за пациента от кръвоизлива много често е по-голям от риска от тромбоза, произтичащ от спирането на АК или АТ терапия. Ако се наложи спирането на clopidogrel терапията при пациенти с коронарен стент, прекъсването не трябва да надвишава 5 дни, тъй като рискът от тромбоза след петия ден нараства значително.

www.doctorbg.com