КП № 280 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗГАРЯНИЯ С ПЛОЩ НАД 5% ОТ ТЕЛЕСНАТА ПОВЪРХНОСТ, С ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНЕВИТЕ ПОВЪРХНОСТИ
Минимален болничен престой при лица над 18 години – 2 дни
Минимален болничен престой при лица под 18 години – 5 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ЕКСЦИЗИЯ ИЛИ ДЕСТРУКЦИЯ НА ЛЕЗИЯ ИЛИ ТЪКАН НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
* 86.22 ЕКСЦИЗИОННО ПОЧИСТВАНЕ (ДЕБРИДМЕН) НА РАНА, ИНФЕКЦИЯ ИЛИ ИЗГАРЯНЕ
отстраняване чрез изрязване на:
девитализирана тъкан
некроза
круста


Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от две различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.


І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника /отделение/ по изгаряне, пластична хирургия или по хирургия Съгласно медицински стандарт “Хирургия”

2. Септична операционна за смяна на превръзките Съгласно медицински стандарт “Хирургия”
3. ОАРИЛ/КАИЛ или САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
5. Отделение по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”
2. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
3. Отделение /сектор по физикална терапия и рехабилитация Съгласно медицински стандарт “Физаклна терапия и рехабилитационна медицина“

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по хирургия или пластично - възстановителна хирургия, на пълен работен график;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
При деца под 3 годишна възраст, хирургичната процедура, да бъде извършена само от пластичен хирург.
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по образна диагностика;


ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
СПЕШНИ:
За хоспитализация в Клиника /отделение по изгаряне, пластична хирургия или по хирургия подлежат:
• всички изгаряния от II А степен, с площ от 5% до 10% от телесната повърхност.
• при изгаряния на лицето, ръцете, шията, горни дихателни пътища, зоната на големите стави, перинеума и гениталиите, се преминава в следващата по тяжест клинична пътека.

2. ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Според стандартите за лечение на изгарянията.
A. Определяне процента и дълбочината на изгарянето
Б. Дата и час на произшествието (инцидент), агент, и вид на злополуката
След определяне на процента и дълбочината на изгарянето се изисква:
• преглед и оценка на общото състояние от хирург и анестезиолог.
• поставяне на централна венозна линия - при необходимост;
• анестезия за превръзки - по показания;
• хидротерапия – локална, избръсване и първична хирургична обработка (ПХО);
• превръзка на раните - с антисептични или епителотонични унгвенти;
• вземане на кръв за хематологични и биохимични изследвания;
• провеждане на активно наблюдение състоянието на пациента;
• периодична подмяна на превръзките, като при нужда това става с обща анестезия, при необходимост;
• провеждане на бактериален контрол при необходимост;
• антибиотично лечение след получаване на резултата от антибиограмата или по клинични данни, при необходимост.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
След проследяване на динамиката на раневата повърхност за степента и площта на изгарянето.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациент – обработен, без инфекция със започваща епителизация.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7.

2. ПРЕДОПЕРАТИВНА БОЛНИЧНА ДОКУМЕНТАЦИЯ – включва попълване на лист за Предоперативна анестезиологична консултация (Документ №2) и задължителна предоперативна епикриза – документите се оформят съгласно Медицински стандарти “Анестезия и интензивно лечение” и “Хирургия”.

3. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО:
3.1. Документиране на предоперативни дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).
3.2. Документиране на операцията – изготвяне на оперативен протокол (съобразно Медицински стандарти “Хирургия”).
3.3. Документиране на следоперативните дни (в ИЗ и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.).

4. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на“Направление за хоспитализация”, бл.МЗ – НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.
5. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №..........................) – подписва се от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТИ №№ 1, 2 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Изгарянията се причиняват от въздействие на висока температура, химически вещества, електричество и лъчева енергия. Кожата е специфичен жизненоважен орган и засягането на голяма част от нея се отразява на функциите на целия организъм, увреждат се и вътрешните органи. Лечението и прогнозата на изгарянето зависят от неговата площ и дълбочина. Площта се изчислява в проценти от телесната повърхност на пациента.
Дълбочината се определя по тристепенна класификация. При І степен е засегнат само епидермисът; при ІІ-А степен е увреден повърхностният слой на дермата (същинската кожа); при ІІ-В степен е засегнат дълбокият слой на дермата. При трета степен кожата е унищожена в цялата си дебелина, като може да са поразени (засегнати) и подлежащи анатомични структури (подкожие, фасции, мускули, кости и вътрешни органи).
Изгарянията от II-В и III степен са дълбоки. Тяхното лечение е оперативно, при по-обширните изгаряния – многоетапно. При операциите се налага кръвопреливане.
Тежестта на изгарянето зависи от:
• обширността (площта) на засегнатите повърхности;
• дълбочината на изгарянето;
• локализация (мястото) на изгарянето;
• възрастта на пациента;
• придружаващите заболявания;
• времето изминало от началото на изгарянето до оказването на специализи¬рана помощ.
При и определени условия при изгарянията се развива термичен шок. Тези условия са:
• Изгаряния от ІІ степен над 10% при деца и 15 % при възрастни;
• Изгаряния от ІІІ степен над 3 процента при деца и 10 % при възрастни;
• Изгаряния с по-малък процент, но при наличие на:
- изгаряне в ранна детска възраст и старческа възраст;
- изгаряне на горни дихателни пътища и инхалация на пушечни газове;
- изгаряне на шокогенни зони – лице и междинница;
- тежки придружаващи заболявания;
- високоволтови електрически изгаряния;
- комбинация с други травми.
Лечението на изгарянето продължава с месеци и в повечето случаи завършва с образуване на белези. По време на лечението може да се развият усложнения, обусловени от обширността и дълбочината на изгарянето (обща бактериална инфекция, бактериурия, хепатит, пневмония, стрес-язва и др.). Възможно е обостряне на хронични заболявания, което утежнява прогнозата.
След пълното епителизиране (зарастване) на повърхностните изгаряния и стабилизиране на оперираните участъци болният се изписва за продължаване на рехабилитацията и възстановяване в домашни условия. При изписването на пациента се дават указания за провеждане на рехабилитационни мероприятия в домашни условия.
Контролни прегледи се провеждат до възстановяване на болния. Първоначално те са ежемесечни, а след това - по преценка на лекаря. При необходимост могат да се извършат оперативни корекции за подобряване на функцията и естетиката на тялото на пациента.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 280 “ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗГАРЯНИЯ С ПЛОЩ НАД 5% ОТ ТЕЛЕСНАТА ПОВЪРХНОСТ, С ХИРУРГИЧНА ОБРАБОТКА НА РАНЕВИТЕ ПОВЪРХНОСТИ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ



ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР