КП № 248 ЕРИТРОДЕРМИИ
Минимален болничен престой - 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Периферни и кожни Т-клетъчни лимфоми
Включва: морфологичен код М970 с код за характера на новообразуванието /3
С84.0 Mycosis fungoides

Атопичен дерматит
Не включва: циркумскриптен невродерматит (L28.0)
L20.8 Други форми на атопичен дерматит
Екзема:
• на гънките, НКД
• в детска възраст (остра)(хронична)
• ендогенна (алергична)
Невродермит:
• атопичен
• дифузен

Себореен дерматит
Не включва: инфекциозен дерматит (L30.3)
L21.1 Себореен дерматит в детска възраст

Алергичен контактен дерматит
Включва: алергична контактна екзема
Не включва: алергия БДУ (T78.4)
дерматит (от)(на):
• БДУ (L30.9)
• контактен БДУ (L25.9)
• пелени (L22)
• субстанции, приети вътрешно (L27.—)
• клепач (H01.1)
• иритативен контактен (L24.—)
• периорален (L71.0)
екзема на външното ухо (H60.5)
болести на кожата и подкожната тъкан, предизвикани от радиация (L55—L59)

L23.3 Алергичен контактен дерматит от лекарства при контакта им с кожата
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).
Не включва: алергична реакция БДУ от лекарства (T88.7)
дерматит от погълнати лекарствени средства (L27.0—L27.1)
L23.4 Алергичен контактен дерматит от бои
L23.5 Алергичен контактен дерматит от други химични средства
Цимент
Инсектициди
Пластмаса
Каучук
L23.7 Алергичен контактен дерматит от растения, с изключение на хранителни

Иритативен контактен дерматит
Включва: иритативна контактна екзема
Не включва: алергия БДУ (T78.4)
дерматит (от)(на):
• БДУ (L30.9)
• алергичен контактен (L23.—)
• контактен БДУ (L25.9)
• пелени (L22)
• вътрешно приети субстанции (L27.—)
• клепач (H01.1)
• периорален (L71.0)
екзема на външното ухо (H60.5)
болести на кожата и подкожната тъкан, предизвикани от радиация (L55—L59)

L24.4 Иритативен контактен дерматит от лекарствени средства при контакта им с кожата
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва до¬пълнителен код за външни причини (клас ХХ).
Не включва: алергична реакция БДУ от лекарства (T88.7)
дерматит, дължащ се на погълнати лекарства (L27.0—L27.1)

Дерматит от вътрешно приети субстанции
Не включва: неблагоприятно(-а):
• въздействие на лекарствени средства БДУ (T88.7)
• реакция към храна, с изключение на дерматит (T78.0—T78.1)
алергия БДУ (T78.4)
контактни дерматити (L23—L25)
лекарствена:
• фотоалергична реакция (L56.1)
• фототоксична реакция (L56.0)
уртикария (L50.—)
L27.0 Генерализиран кожен обрив от лекарства и медикаменти
При необходимост от идентифициране на лекарственото средство се използва допълнителен код за външни причини (клас ХХ).

Други папулосквамозни увреждания
L44.0 Питириазис рубра пиларис

Вродена ихтиоза
Не включва: болест на Refsum (G60.1)
Q80.0 Ихтиозис вулгарис
Q80.8 Други форми на вродена ихтиоза



КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
**86.11 БИОПСИЯ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
**86.19 ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА КОЖА И ПОДКОЖНА ТЪКАН
имунофлуоресценция
Изключва:
микроскопиране на проба от кожа и подкожна тъкан - 91.61-91.79

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
**90.53 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ – КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ

МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН
микроскопско изследване на:
косми
нокти
кожа
Изключва:
мукозна мембрана - кодирай органното място
такова на оперативна рана - 91.70-91.79
**91.63 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН - КУЛТУРА И ЧУВСТВИТЕЛНОСТ
**91.69 МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ КОЖА И ДРУГА ПОКРИВНА ТЪКАН - ДРУГО МИКРОСКОПСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Хистологично изследване на кожа


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.21 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИБИОТИК
Изключва:
инжекция или инфузия на антибиотици от клас оксазолидинони – 00.14
*99.23 ИНЖЕКЦИЯ НА СТЕРОИД
инжекция на кортизон
* 99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА ХЕМОТЕРАПЕВТИЧНА СУБСТАНЦИЯ
инжекция или инфузия на антинеопластичен агент
хемоемболизация
Изключва:
антинеопластична имунотерапия - 99.28
инжекция на радиоизотопи - 92.28
инжекция или инфузия на биологичен модулатор на отговора като антинеопластичен агент - 99.28
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Инжекция на антихистамини

РАЗЛИЧНИ ФИЗИКАЛНИ ПРОЦЕДУРИ
*99.82 ЛЕЧЕНИЕ С УЛТРАВИОЛЕТОВА СВЕТЛИНА
UVA, UVB, SUT
Актинотерапия
Изключва лечение с обикновена кварцова лампа

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
С код 91.69 за хистология, да се отчита като диагностично значим резултата само от лечебно заведение разполагащо с хистопатологична лаборатория, в която работи дерматолог със специализация и сертификат по хистопатология, с продължителност не по-малко от 2 месеца в областта на хистопатологичната диагностика.
Забележка: При заболявания с кодове L20.8, L21.1, L44.0, Q80.0, Q80.8 резултатите от проведено хистологично изследване на пациента при предходна хоспитализация се признават, ако са с давност не по-голяма от 5 години. За останалите заболявания, включени в клиничната пътека, хистопатологичното изследване се провежда при всяка хоспитализация.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение и/или диспансер по кожни болести Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
2. Лаборатория по клинична патология (хистопатологична лаборатория) Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”
3. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”
4. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
5. Микробиологична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична микробиология”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология.

Блок. 2 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст под 18 години:
- лекар с придобита специалност по дерматология и венерология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
СПЕШНИ:
- генерализиран екзантем, засягащ над 70% от кожната повърхност;
- асоциация с тежки вътрешни болести.


2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Диагностични методи:
2.1. Анамнеза – остро или хронично протичане, начало на заболяването, прием на медикаменти или други провокиращи фактори.
2.2. Дерматологичен статус – характер и локализация на патологичните промени.
2.3. Общ статус.
2.4. Параклинични показатели - хематологични показатели.
2.5. Хистологично изследване.
2.6.Имунологични изследвания – при необходимост.
2.7.Микробиологични изследвания – при необходимост.

ЛЕЧЕНИЕ
ГРУПИ:
1. Кортикостероиди.
2. Имуносупресори.
3. Средства, възстановяващи водно-електролитния и белтъчен баланс.
4. Антибиотици.
5. Антимикотици.

Системните глюкокортикостероиди са медикаменти от първа линия в терапията на еритродермиите. Дозата на кортикостероида се определя от клиничното състояние (от дерматологичния статус - поразена кожна повърхност, наличие на импетигинизация и придружаващи заболявания), от лабораторните изследвания.
Цитостатици с имуносупресивни свойства – прилагат се рядко самостоятелно и по - често в съчетание с глюкокортикостероиди.
Индикации за приложението им са:
• възрастни пациенти, при които кортикостероидната терапия е контраиндицирана (диабет, хипертония, катаракта, язва на стомаха, остеопороза и др.);
• болни, резистентни на терапия с високи дози кортикостероиди;
• болни, които не понасят поддържаща кортикостероидна терапия и др.
ЛОКАЛНИ СРЕДСТВА:
1. Антисептици.
2. Кортикостероиди.
3. Антибиотици.
4. Емолиенти.

ФИЗИОТЕРАПИЯ:
1. Селективна ултравиолетова терапия (SUT)
2. Фотохимиотерапия (PUVA)
ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя въз основа на:
- клиничните данни;
- хистопатологичното изследване;
- данни от директната имунофлуоресценция.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
- овладяване на острите прояви, достигане на морбистаза;
- контрол върху страничните действия от цитостатичното лечение и лечението с кортикостероиди.
Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.



ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
Под понятието еритродермия се разбира възпалителен процес на цялата кожна повърхност, изразен с дифузно зачервяване, инфилтрация и залющване, с често засягане на кожните придатъци – косми и нокти, а понякога и на други органи.
Какъв е механизмът по-който се уврежда кожата?
За възникването на еритродермиите са от значение различни фактори: наследствена обусловеност (ихтиозис вулгарис и др.), инфекциозни аенти (вируси, бактерии, кандида и др.), токсични и алергични фактори (медикаменти, химикали), заболявания на вътрешните органи (имунопатии, карциноми, болести на недохранването), хематологични заболявания, при генерализиране на някои дерматози (псориазис, екзема, пемфигус фолиацеус, лихен рубер планус, питириазис рубра пиларис). Общите симптоми се обуславят от универсалното възпаление на кожата и смутеното вроговяване. При хроничните еритродермии може да се стигне и до хипотермия, в резултат на което се повишава обмяната на веществата. Обилното залющване на кожата води до загуба на протеини, което може да достигне до 10 g/m2 кожна повърхност дневно. Смутената кератинизация се отразява и на космите и ноктите, поради което се развива дифузно разреждане на косата и дистрофични промени на ноктите. Хроничното протичане на някои еритродермии може да доведе до имунене дефицит, което е предпоставка за чести общи инфекции.
Клиничната картина. Еритродермиите са характерни за по-напредналата възраст (с изключение на генетично обусловените, които започват обикновено от ранна детска възраст). Цялата кожа е обхваната от дифузен възпалителен процес, който се изразява със зачервяване, инфилтрация и залющване. Мъжете боледуват два пъти по-често от жените. Голяма част от болните имат сърбеж, който е особено силно изразен при генерализираните екземи. При някои еритродермии може да има увеличение налимфните възли, а понякога на черния дроб и далака. Повечето еритродермии протичат хронично, с изключение на токсиалергичните, предизвикани от някои медикаменти.
За изясняване на етиологията и патогенезата на еритродермиите е необходима подробна анамнеза, подробен дерматологичен и общ статус. Основно диагностично значение има кожната и лигавична биопсия. Диагностичният процес често налага директната (ДИФ) имунофлуоресценция с оглед уточняване на диагнозата и ефективността от приложеното лечение.
Правилно поставената диагноза и адекватното и навременно лечение имат важно значение за овладяване на заболяването.
Лечението на повечето еритродермии включва локални и системни кортикостероиди; цитостатици. Фотохимиотерапия; ароматни ретиноиди при генетично обусловени еритродермии; антихистамини – при еритродермии в резултат на генерализирани екземи и от медикаменти; антибиотици при еритродермии от инфекциозен произход. Витамини, поливитамини с микрооелементи.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 248 «ЕРИТРОДЕРМИИ»

ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР