КП № 239 ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД СЪРДЕЧНИ ОПЕРАЦИИ
Минимален болничен престой – 7 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Помощ, включваща използване на рехабилитационни процедури
Не включва: консултации (Z70—Z71)
Z50.0 Рехабилитация при болест на сърцето

Постпроцедурни болести на органите на кръвообращението, некласифицирани другаде
Не включва: следоперативен шок (Т81.1)
I97.1 Други функционални нарушения след сърдечна операция
Сърдечна инсуфициенция след сърдечна операция или
Сърдечна недостатъчност в резултат на наличието на
сърдечна протеза

Други следхирургични състояния
Не включва: последваща медицинска помощ и състояние на оздравяване (Z42—Z51, Z54.—)
следоперативни и следпроцедурни усложнения — виж Азбучния указател
Z98.8 Други уточнени следхирургични състояния

Код Z50.0 се използва задължително като водеща диагноза за да покаже, че пациентът е приет за извършване на рехабилитационни процедури за състояние обикновено лекувано преди това. Като допълнителни диагнози следва да бъдат посочени съответното остатъчно състояние, последвано от причината.

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
**89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ БДУ
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
**93.01 ФУНКЦИОНАЛНА ОЦЕНКА
**93.09 ДРУГА ДИАГНОСТИЧНА ФИЗИКАЛНА ПРОЦЕДУРА

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ФИЗИКАЛНИ ЛЕЧЕБНИ УПРАЖНЕНИЯ
*93.12 ДРУГО АКТИВНО СКЕЛЕТНО-МУСКУЛНО УПРАЖНЕНИЕ
*93.13 УПРАЖНЕНИЯ СРЕЩУ СЪПРОТИВА
*93.18 ДИХАТЕЛНО УПРАЖНЕНИЕ
*93.19 УПРАЖНЕНИЕ, НЕКЛАСИФИЦИРАНО ДРУГАДЕ

ДРУГИ ПРОЦЕДУРИ ЗА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ
*93.36 СЪРДЕЧНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ
*93.39 ДРУГА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени две основни диагностични и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
За всички диагностични и терапевтични процедури, за които съгласно утвърдения медицински стандарт с Наредба №30/19.07.04 на МЗ, лекарят – специалист по физикална и рехабилитационна медицина преминава програма за допълнителна квалификация следва да представи съответния документ.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина
или
Клиника/отделение по кардиология със сектор по физикална и рехабилитационна медицина към лечебното заведение Съгласно медицински стандарт “Физикална и рехабилитационна медицина


Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по физикална и рехабилитационна медицина.;
- лекар със специалност по вътрешни болести или кардиология.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Хоспитализация в клиника/отделение по физикална и рехабилитационна медицина или Клиника/отделение по кардиология и сектор по физикална и рехабилитационна медицина към лечебното заведение при следните показания:
• след сърдечна операция.

Забележка: допускат се общо три хоспитализации годишно, заплатени от НЗОК. Първата е в периода до 45 ден след дехоспитализацията по повод на сърдечна операция, документално доказан с придружаваща епикриза. Втората и третата са при необходимост (по преценка след резултатите от първата хоспитализация по тази клинична пътека) на пациента до 1 година от датата на сърдечната операция.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Начало на лечението - на рехабилитация подлежат всички пациенти, след извършени сърдечни операции по програми, съобразени със сърдечно-съдовия риск. Целта е подобряване на физическия работен капацитет, отстраняване или снижаване на сърдечно-съдовия риск, риска от инвалидност и риска от влошено качество на живот.
Определянето на рехабилитационния потенциал се базира на клинико-функционалния подход, който отчита клиничната тежест и риска, ензимни критерии за миокардна деструкция, лявокамерна дисфункция, биоелектрична стабилност, наличие на стенокардия, перикардит, нормализиране на артериалното налягане, психофизичен тонус, съпътстващи заболявания. Този подход определя болните с “нисък” и “висок” риск, подложени на различни по интензивност индивидуални рехабилитационни програми.
Възстановяването на болните след сърдечна операция се провежда по индивидуална програма, като двигателният режим трябва да бъде непосредствено продължение на достигнатия етап на рехабилитация. Кинезитерапевтичният комплекс включва активни гимнастически упражнения с повишаване на интензивността, специализирани дихателни упражнения, упражнения с и на уреди, теренно лечение.
Показания за физическо активиране: пациенти от І и ІІ функционален клас по NYHA и относително в ІІІ ФК, нормофреквентно предсърдно мъждене, единични камерни екстрасистоли, AV блок І степен, аневризма на сърцето без сърдечна недостатъчност, хипертония до ІІ-III ст., компенсиран захарен диабет.
Противопоказания за физическо активиране: кардиогенен шок, остра сърдечна слабост, тежки ритъмни и проводни нарушения, фебрилитет над 38 градуса и други съображения.
Постигната добра адаптация към натоварване се приема при: покачване на пулса с не повече от 15 – 20/мин, покачване на кръвното налягане с не повече от 15 – 20 mm Hg.
Критерии за непоносимост: тахикардия (над горепосочените стойности), хипертония (над горепосочените стойности), брадикардия (респ. забавяне на сърдечната честота под изходните стойности), хипотония (респ. понижаване на RR под изходните стойности), субективни оплаквания: умора, задух, изпотяване, пребледняване.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Пациентът се хоспитализира за провеждане на рехабилитация след изършване сърдечна операция, диагностично уточнен в кардиологична или кардиохирургична клиника/отделение.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Пациентът се дехоспитализира с различна степен на подобряване на функционалните възможности в зависимост от тежестта на проведената сърдечна операция.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.

ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Сърдечните операции са вече част от рутинните хирургични интервенции, извършвани в специализирани клиники с модерна апаратура по най-съвременни методи на лечение. Най-честите интервенции са бай-пас на коронарни артерии, сърдечно клапно протезиране и пластики на различни дефекти.
Целта на лечението е подобряване функционалните възможности на сърцето и организма като цяло. Това води до подобряване качеството на живот на пациента.
Рехабилитацията е неразделна и много важна част от цялостния комплекс на лечение след сърдечна операция. Тя започва още първите часове, след операцията, когато болния е в реанимационния сектор. Рехабилитационната програма се съставя от лекар - специалист по Физикална и рехабилитационна медицина. Той контролира и променя периодично степента на физическото натоварване на пациента. Ежедневните процедури се провеждат от рехабилитатор, който спазва лекарските предписания. Целта на болничната рехабилитация е да подобри функцията на сърцето и да възвърне двигателната активност на пациента, за да може да се самообслужва след изписванито от болницата. Рехабилитацията се извършва с активното съдействие на болния и спазване на всички инструкции, дадени от лекаря, сестрата и рехабилитатора.
След направената сърдечна операция, трябва стриктно да се приемат назначените лекарства, които намаляват вероятността от усложнения. Много важно е спазването на диетичния и хигиенно двигателния режим, препоръчан от лекаря. Рехабилитацията е препоръчително да продължи в специализирани извънболнични рехабилитационни структури или рехабилитационни болници и отделения.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 239 «ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ СЛЕД СЪРДЕЧНИ ОПЕРАЦИИ»
ДОКУМЕНТ №1

Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР