КП № 47 НЕСТАБИЛНА ФОРМА НА АНГИНА ПЕКТОРИС БЕЗ ИНВАЗИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ И/ИЛИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ
Минимален болничен престой - 3 дни

КОДОВЕ НА БОЛЕСТИ ПО МКБ-10

Стенокардия
I20.0 Нестабилна стенокардия
Стенокардия:
• кресчендо
• новопоявила се при усилие
• влошаваща се при усилие
Интермедиерен коронарен синдром
Прединфарктен синдром
I20.1 Стенокардия с документиран спазъм
Стенокардия:
• ангиоспастична
• на Prinzmetal
• причинена от спазъм
• вариантна
I20.9 Стенокардия, неуточнена
Стенокардия:
• БДУ
• сърдечна
Стенокарден синдром
Исхемична гръдна болка

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
Ултрасонография
**88.72 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА СЪРЦЕ
ехокардиография (трансторакална и/или трансезофагеална)
интраваскуларен ултразвук на сърце

СЪРДЕЧНИ СТРЕСОВИ ТЕСТОВЕ И ПРОВЕРКИ НА ПЕЙСМЕЙКЪР
** 89.41 СЪРДЕЧНО - СЪДОВ ТЕСТ С НАТОВАРВАНЕ (БЯГАЩА ПЪТЕЧКА)
** 89.43 СЪРДЕЧНО - СЪДОВ СТРЕС ТЕСТ С ВЕЛОСИПЕДЕН ЕРГОМЕТЪР

ДРУГИ НЕОПЕРАТИВНИ СЪРДЕЧНИ И СЪДОВИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
Изключва:
ЕКГ на плод - 75.32
** 89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ (с 12 и повече отвеждания)

**90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва минимум три от следните медико-диагностични изследвания:
Електролити
МВ фракция
Тропонин I количествено изследване
Липидограма

ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ
ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Включва:
подкожна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интрамускулна инжекция или инфузия с местно или общо действие
интравенозна инжекция или инфузия с местно или общо действие
*99.19 ИНЖЕКЦИЯ НА АНТИКОАГУЛАНТИ
*99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени три основни диагностични процедури (**90.59, ** 89.52 и **88.72) и две основни терапевтични процедури, посочени в блок Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ. Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.
При усложнено протичане, налагащо спешно инвазивно изследване и лечение при престой по-малък от минималния, пациентът задължително се превежда в друго лечебно заведение и клиничната пътека не се счита за завършена.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по кардиология с интензивен сектор Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ
2. Отделение/сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
3. Клинична лаборатория с възможност за изследване на коагулация Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Ендоскопски кабинет Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок. 1 Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години:
- лекар със специалност по кардиология с квалификация и опит в областта на ехокардиографията;
- лекар със специалност по образна диагностика;
- лекар със специалност по клинична лаборатория.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Болни с нестабилна стенокардия:
- акцелерирала стабилна стенокардия;
- новопоявила се стенокардия в покой.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 1 час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 1 час от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва в рамките на болничния престой. Контролни ЕКГ се извършват ежедневно до края на болничния престой.
При нестабилна стенокардия задължително се изследват CPK-MB и количествено изследване на тропонин за отдиференциране на инфаркт на миокарда.
Специфични за наличието на нестабилна стенокардия са следните ЕКГ-ски промени, придружаващи болката:
- динамична депресия на ST –сегмент, по-голяма от 1 мм в две и повече съседни отвеждания;
- инверсия на Т-вълна (по-голяма от 1 мм) в отвежданията с преобладаващ R-зъбец;
- преходен бедрен блок (ЛББ).
Болните с нестабилна стенокардия се хоспитализират спешно и в първите часове се третират терапевтично както при остър коронарен синдром. До 48-ия час се прави оценка на риска* от клиничното протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. При висок риск болният се насочва за диагностично инвазивно изследване. След стабилизирането им болните с нисък риск подлежат на неинвазивна оценка на коронарния резерв, последвана при необходимост от инвазивна оценка.
Болни със суспектна за стенокардия клиника подлежат на неинвазивна и при необходимост - инвазивна диагностика.
Консервативната терапия при болни със стенокардия се провежда с нитропрепарати, бета блокери, антиагреганти, антикоагуланти (нефракциониран хепарин, нискомолекулен хепарин), ACE инхибитори, калциеви антагонисти (без нифедипин), статини, обезболяващи медикаменти.
*Оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с нестабилна стенокардия:
А. Болни с висок риск:
• повтарящи се исхемични кризи в следващите 24 – 48 часа;
• поява на динамични промени в ST -сегмент по време на болка;
• повишаване нивото на тропонин и/или на CK-MB фракцията;
• хемодинамична нестабилност (белодробен застой);
• възникване на животозастрашаващи сърдечни аритмии;
• ранна постинфарктна стенокардия;
• новопоявили се сърдечни шумове;
• захарен диабет;
• предхождаща коронарна операция или интервенционално лечение.
В. Болни с нисък риск:
• без повтарящи се стенокардни болки в следващите 24 – 48 часа;
• без динамика в ST – сегмента, но с негативни или плоски Т-вълни, или с нормална ЕКГ;
• без повишаване на тропонина или на други биохимични маркери за миокардна некроза при изходното и повторно измерване (6 – 12 час).

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Съобразно клиничната картина, електрокардиограма, лабораторните изследвания (CK, CK-MB, тропонин, липидограма), ехокардиографията, сърдечните стрес-тестове.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
Болният се дехоспитализира, когато в резултатът на клинично наблюдение и проведените изследвания е определна конкретна терапевтична стратегия – консервативна или интервенционална терапия.
Болни с нестабилна стенокардия и висок риск се насочват за инвазивна оценка на коронарния резерв.
Забележка: Обективното състояние на пациента при изписването се отразява в приложения “Фиш за дехоспитализация”, който става неразделна част от История на заболяването.

Довършване на лечебния процес и проследяване
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.



ФИШ ЗА ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Дишане:  чисто ВД  друго (опиши)

Ритъм:  синусов  друг (опиши)

СЧ: /мин АН: /

Локален съдов/оперативен статус (при сърдечна катететеризация /РМ):
 нормален  друго (опиши)


Дадена епикриза на пациента:


Назначена дата за контролен преглед:


ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4
ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)
НЕСТАБИЛНА АНГИНА ПЕКТОРИС – КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ, АНГИОГРАФИЯ И КОРОНАРНА ИНТЕРВЕНЦИЯ
Нестабилната ангина се проявява най-често като гръдни болки (тежест, парене, притискане), които са непредвидими, обикновено настъпват в покой и са значително по-тежки от тези при стабилната ангина. Непредвидими са, защото оплакванията обикновено не се провокират от физическо усилие или стрес (за разлика от стабилната ангина), по-чести са, по-тежки са и най-често настъпват в покой. Това състояние се дължи на различни промени в коронарните артерии – възпалена “активирана” атеросклеротична плака, тромб, коронарен артериален спазъм или комбинация от изброените причини и има значително по-лоша прогноза от стабилната стенокардия.
Диагнозата се поставя по оплакванията и състоянието на пациента, серийно проследяване на ЕКГ и лабораторни изследвания. Разликата между малък миокарден инфаркт и нестабилна ангина е в положителните лабораторни проби за миокардна некроза, които също се проследяват във времето. Лечението обикновено е в болница с венозни медикаменти, които противодействат на свръхактивираната система на съсирване (антикоагуланти), антиагреганти (аспирин и др.), обезболяващи, нитроглицерин и т.н.
В понятието “нестабилна стенокардия” се включват различни по прогноза и риск пациенти. Факторите, които определят по-висок риск от смърт и усложнено протичане на заболяването включват често рецидивиращи гръдни болки в покой, особено в съчетание с промени в електрокардиограмата, съпътстващи прояви на сърдечна недостатъчност или нарушения на сърдечния ритъм, положителни лабораторни изследвания (сърдечен тропонин и други маркери за риск).
Пациентите без посочените рискови фактори са с нисък риск и се нуждаят само от медикаментозно лечение. При тези болни, след трайно обезболяване и стабилизиране, се прави велоергометричен тест преди изписването от болница. Въз основа на резултата от теста се преценява по-нататъшното поведение – лечение с медикаменти в дома под контрол на личен лекар и кардиолог или насочване към високо специализирана болница за коронарография и реваскуларизация.
Високо рисковите болни се лекуват интензивно с венозни медикаменти и прогнозата при тях се подобрява от възстановяване на нормалния кръвоток в коронарните артерии (реваскуларизация). За да се постигне реваскуларизация се прави диагностична коронарография – през артерия на ръката или крака в коронарните артерии се вкарват специални катетри под рентгенов контрол и се впръсква контрастна материя (получава се цветна снимка на коронарните артерии – артериалната система, която кръвоснабдява сърцето).
След установяване на коронарната анатомия се определя метода на реваскуларизация – интервенционален или оперативен (аортокоронарен бай-пас).
Интервенционалният метод на коронарна реваскуларизация включва балонна дилатация (разширяване) на коронарното стеснение с интракоронарен балонен катетър, като понякога се поставя и интракоронарен стент (метална мрежичка, която поддържа проходимостта на съда). След интервенционална коронарна процедура е задължително продължителното антиагрегантно лечение – аспирин за цял живот и по препоръка на лекуващия кардиолог и втори антиагрегант (най-често клопидогрел).
Оперативната реваскуларизация се прави чрез поставяне на коронарен бай-пас по хирургичен път – подробна информация може да получите от лекуващия лекар.
След изписване от болница, независимо от начина на лечение на нестабилната ангина, е наложително да съобразите начина си на живот с препоръките, които ще Ви бъдат дадени от лекуващия екип – съответна диета, двигателен режим, редовно медикаментозно лечение, строг контрол на т.нар. рискови фактори – артериална хипертония, захарен диабет, дислипидемия, затлъстяване и др. Лечението Ви в амбулаторни условия ще се провежда от Вашия личен лекар и кардиолог.



РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 47“НЕСТАБИЛНА ФОРМА НА АНГИНА ПЕКТОРИС БЕЗ ИНВАЗИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ И/ИЛИ ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНО ЛЕЧЕНИЕ”
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР