КП № 27 ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ С НЕГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ
Минимален болничен престой – 2 дни

КОДОВЕ НА ОСНОВНИ ПРОЦЕДУРИ ПО МКБ-9 КМ

ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКО ЧЕРВО
** 45.12 ЕНДОСКОПИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО БЕЗ БИОПСИЯ
** 45.13 ЕНДОСКОПИЯ НА ГОРЕН ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЕН ТРАКТ– БЕЗ БИОПСИЯ
** 45.14 ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА ТЪНКО ЧЕРВО – ПОД НИВО ДУОДЕНУМ
** 45.16 ЕЗОФАГОГАСТРО ДУОДЕНОСКОПИЯ (EDG) СЪС ЗАТВОРЕНА БИОПСИЯ
Биопсия на едно или повече места на езофаг, стомах и/или дуоденум

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
** 45.23 КОЛОНОСКОПИЯ БЕЗ БИОПСИЯ
** 45.24 ГЪВКАВА СИГМОИДОСКОПИЯ БЕЗ БИОПСИЯ
** 45.25 ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА ДЕБЕЛО ЧЕРВО
** 45.27 ИНТЕСТИНАЛНА БИОПСИЯ – АСПИРАЦИОННА ТЪНКОЧРЕВНА БИОПСИЯ

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ НА РЕКТУМ, РЕКТОСИГМОИД И ПЕРИРЕКТАЛНА ТЪКАН
** 48.24 ЕНДОСКОПСКА БИОПСИЯ НА РЕКТУМ И СИГМА

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДЕН КОШ
Изключва:
ангиокардиография - 88.50-88.58
ангиография - 88.40-88.68
** 87.49 ОБЗОРНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ

ДРУГО РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОРЕМ
** 88.19 ОБЗОРНА РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА КОРЕМ

ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК (ЕХОГРАФИЯ)
Включва: ехография
ултразвукова ангиография
ултрасонография
Изключва:
терапевтичен ултразвук- 00.01 –00.09
** 88.76 ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК НА КОРЕМ И РЕТРОПЕРИТОНЕУМ
Конвенционална ехография
и/или
Doppler ехография

** 89.29 ИЗСЛЕДВАНЕ НА УРИНА
Включва задължително:
Химично изследване на урина

** 89.52 ЕЛЕКТРОКАРДИОГРАМА
ЕКГ

** 90.59 ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВ
Включва задължително следния пакет медико-диагностични изследвания:
Хематологични – ПКК;
Клинико-химични - кр. захар, креатинин;
Хемокоагулационни изследвания - фибриноген, протромбиново време (индекс, INR);АПТТ (пТПВ/ККВ);

** 90.89 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ГОРНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ – ДО ИЛЕУМ

** 90.99 ПАТОМОРФОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОБА ОТ ДОЛНИЯ ХРАНОСМИЛАТЕЛЕН ТРАКТ – ОТ ИЛЕУМ ДО АНУС


ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

ОТСТРАНЯВАНЕ НА ИНТРАЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ХРАНОСМИЛАТЕЛНАТА СИСТЕМА БЕЗ ИНЦИЗИЯ
Изключва:
отстраняване на лечебно устройство - 97.51-97.59
* 98.02 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЪТРЕЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ЕЗОФАГА БЕЗ ИНЦИЗИЯ – ОТ ДОЛНАТА ТРЕТА НА ЕЗОФАГА И КАРДИАТА
* 98.03 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЪТРЕЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ СТОМАХ И ТЪНКО ЧЕРВО БЕЗ ИНЦИЗИЯ
* 98.04 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЪТРЕЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ ДЕБЕЛО ЧЕРВО И СИГМА БЕЗ ИНЦИЗИЯ
* 98.05 ОТСТРАНЯВАНЕ НА ВЪТРЕЛУМЕННО ЧУЖДО ТЯЛО ОТ РЕКТУМ И АНУС БЕЗ ИНЦИЗИЯ


ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
* 99.15 ПАРЕНТЕРАЛНА ИНФУЗИЯ НА КОНЦЕНТРИРАНИ ХРАНИТЕЛНИ СУБСТАНЦИИ
* 99.18 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ЕЛЕКТРОЛИТИ
* 99.25 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ПРОТИВОРАКОВА СУБСТАНЦИЯ
* 99.29 ИНЖЕКЦИЯ ИЛИ ИНФУЗИЯ НА ДРУГО ЛЕЧЕБНО ИЛИ ПРОФИЛАКТИЧНО ВЕЩЕСТВО
Кодира се лечението с антисекретори (Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа); протектори на лигавицата, прокинетици или други медикаменти, повлияващи функцията на сфинктерите и моториката на горния ГИТ, кръвоспиращи.

Изискване: Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени шест основни диагностични процедури с кодове: **45.16, **88.76, **89.29, **89.52, **90.59 и **90.89, и една основна терапевтична процедура – за горен гастроинтестинален тракт при лица над 18 годишна възраст.
Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени шест основни диагностични процедури с кодове: **45.14 или **45.25 или **45.27 или **48.24, *88.76, *89.29, *89.52, *90.59 и *90.99, и една основна терапевтична процедура – за долен гастроинтестинален тракт при лица над 18 годишна възраст.
Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени четири диагностични процедури, от които едната задължително е ендоскопска (с или без биопсия) и една терапевтична – за горен и долен гастроинтестинален тракт при лица под 18 годишна възраст.
При екстракция на чуждо тяло от горен гастроинтестинален тракт пътеката се счита за завършена, ако са проведени и отчетени две основни диагностични процедури - **45.13 и *87.49, и една терапевтична процедура - *98.02 или *98.03.
При екстракция на чуждо тяло от долен гастроинтестинален тракт пътеката се счита за завършена, ако са проведени и отчетени две основни диагностични процедури - **45.12 или **45.23 или **45.24 и **88.19, и една терапевтична процедура - *98.03 или *98.04 или *98.05.
Проведените процедури задължително се отразяват в Документ №1.

І. УСЛОВИЯ ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР И ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НАЛИЧНИ И ФУНКЦИОНИРАЩИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
Лечебното заведение за болнична помощ може да осигури и чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и със структури на извънболничната помощ, разположени на територията му
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Клиника/отделение/сектор по гастроентерология
и/или
Клиника/отделение/сектор хирургия
или
Клиника/отделение по вътрешни болести
или
Клиника/отделение/сектор по детска гастроентерология
и/или
детска хирургия
или
Клиника/отделение по детски болести Съгласно Наредба №18 от 20.06.2005 на МЗ


Съгласно медицински стандарти “Хирургия”
2. Клинична лаборатория Съгласно медицински стандарт “Клинична лаборатория”
3. Сектор по образна диагностика Съгласно медицински стандарт “Образна диагностика”
4. ОАИЛ/КАИЛ/САИЛ Съгласно медицински стандарт “Анестезия и интензивно лечение”

2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНО ОСИГУРЕНИ ЗВЕНА, МЕДИЦИНСКА АПАРАТУРА И ОБОРУДВАНЕ, НЕОБХОДИМИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА АЛГОРИТЪМА НА ПЪТЕКАТА, НЕНАЛИЧНИ НА ТЕРИТОРИЯТА НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ, ИЗПЪЛНИТЕЛ НА БОЛНИЧНА ПОМОЩ
ЛЗ изпълнител на болнична помощ е длъжно да осигури дейността на съответното структурно звено, чрез договор с друго лечебно заведение, което отговаря на изискванията за апаратура, оборудване и специалисти за тази КП и имащо договор с НЗОК.
Задължително звено Апаратура и оборудване
1. Лаборатория по клинична патология Съгласно медицински стандарт “Клинична патология”

ЗАБЕЛЕЖКА: При доказано онкологично заболяване пациентът задължително се консултира от Онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор.

3. НЕОБХОДИМИ СПЕЦИАЛИСТИ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА.
Блок 1 Необходими специалисти за лица над 18 годишна възраст
- лекар или лекари със специалност по гастроентерология или друг специалист практикуващи рутинно горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и/или абдоминална ехография. След 31.12.2007 година се изисква свидетелство за професионална квалификация, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище.
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика;

Блок 2 Необходимиспециалисти за лица под 18 годишна възраст
- лекар или лекари със специалност по детска гастроентерология или лекар с друга специалност, практикуващи рутинно горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и/или абдоминална ехография. След 31.12.2007 година се изисква свидетелство за професионална квалификация, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище;
или
- лекар със специалност детски болести с опит в детската гастроентерология. След 31.12.2007 година се изисква свидетелство за професионална квалификация, издадено и подписано от ректора на висше медицинско училище;
- лекар със специалност по клинична лаборатория;
- лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение;
- лекар със специалност по образна диагностика.

ІІ. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
1. ИНДИКАЦИИ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ.
Извършване на диагностична ендоскопска процедура с биопсия или терапевтична процедура с неголям обем и сложност – екстракция на чуждо тяло.

2. ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБЕН АЛГОРИТЪМ.
ДИАГНОСТИЧНО – ЛЕЧЕБНИЯТ АЛГОРИТЪМ В ПОСОЧЕНИТЕ ВАРИАЦИИ И ВЪЗМОЖНОСТИ Е ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ И ОПРЕДЕЛЯ ПАКЕТА ОТ БОЛНИЧНИ ЗДРАВНИ ДЕЙНОСТИ, КОИТО СЕ ЗАПЛАЩАТ ПО ТАЗИ КЛИНИЧНА ПЪТЕКА.
Вземането на биологичен материал за медико-диагностични изследвания и изпращането на кръв за кръвна група се извършва до провеждането на ендоскопското изследване. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум и ЕКГ (а при екстракция на чуждо тяло – ренгенография) се извършват до извършване на ендоскопското изследване.
При заболявания на ГИТ се извършват следните основни диагностични процедури:
1. Клинико – лабораторни изследвания:
1.1.Задължителни:
- хематология – ПКК, включваща хемоглобин, еритроцити, левкоцити, тромбоцити, Hct и изчислени съотношения, с диференциално броене на клетки, СУЕ;
- клинико-химични - кр. захар, креатинин;
- пълно изследване на урина;
- хемокоагулационни изследвания - фибриноген, протромбиново време (индекс, INR);аПТТ (пТПВ/ККВ);
1.2. Според съответните заболявания и по показания:
- клинико-химични - общ белтък, албумин, урея, амилаза, билирубин – общ и директен, сер. желязо, ЖСК, АСАТ, АЛАТ, ГГТ, АФ, ЛДХ; Na, K, Cl, АКР, С-реактивен протеин, туморни маркери (СЕА, СА 19-9, CA-72-4 и др.).
2. Абдоминална ехография на коремни органи, ретроперитонеум и малък таз.
И при показания:
- доплерово изследване;
3. Ендоскопско изследване на ГИТ (гастроинтестинална ендоскопия) с/без вземане на материал за хистологично изследване (ендоскопска биопсия); с или без анестезия /аналгезия. При долна ендоскопия се изисква почистване на долния ГИТ.
4. Хистологично изследване – стандартни и при показания допълнителни оцветявания и имунохистохимия.
5. Допълнителни изследвания - при показания:
- кръвна група;
- рентгенография на бял дроб и сърце;
- обзорна графия на гръден кош и/или корем;
- други.
Ако болен с онкологично заболяване подлежи на оперативно лечение, лъче– и/или химиотерапия, се изследват и съответните туморни маркери.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Индикации за ендоскопско лечение:
Ендоскопско изваждане на вътрелуменно чуждо тяло, конци на мястото на анастомоза от ГИТ чрез ендоскопска щипка или кошничка на Дормия.
Допълнителни инвазивни терапевтични процедури:
Ендоскопска хемостаза – в допълнение на другите ендоскопски процедури или при видимо кървяща лезия.

2. Медикаментозното лечение включва: приложение на антисекретори (Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа); прокинетици или други медикаменти, повлияващи функцията на сфинктерите и моториката на горния ГИТ, кръвоспиращи, противотуморни и имуномодулиращи средства и др.; спазмолитици, обезболяващи, хепарин, електролитни и инфузионни разтвори, кортикостероиди, протеазни инхибитори. По индикации – други медикаменти.

ПРИ ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА, ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ Е ДЛЪЖНО ДА ОСИГУРЯВА СПАЗВАНЕТО ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА, УСТАНОВЕНИ В ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО.
ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТА СЕ УПРАЖНЯВАТ ПРИ СПАЗВАНЕ НА ПРАВИЛНИКА ЗА УСТРОЙСТВОТО, ДЕЙНОСТТА И ВЪТРЕШНИЯ РЕД НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ.

3. ПОСТАВЯНЕ НА ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОЗА.
Окончателната диагноза се поставя:
- след горна гастроинтестинална ендоскопия и/или хистологично изследване - основен диагностичен метод! Резултатите от хистологичното изследване се прикрепват към ИЗ и се записват в епикризата;
- след рентгенологично изследване и ендоскопия на ГИТ без биопсия - при чуждо тяло.

4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ.
Медицински критерии за дехоспитализация:
При осигуряване на коректна диагноза и лечение – чуждо тяло, съгласно алгоритъма, липса на влошаване на състоянието и овладяване на отчетени усложнения.
Довършване на лечебния процес и проследяване:
В цената на клинична пътека влизат до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Контролните консултативни прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален дневник/журнал за прегледи, който се съхранява в диагностично-консултативния блок на лечебното заведение – изпълнител на болнична помощ.
При диагноза включена в Наредбата за диспансеризация, пациентът се насочва за диспансерно наблюдение, съгласно изискванията на същата.

5. МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА – извършва се съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността.

ІІІ. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КЛИНИЧНАТА ПЪТЕКА
1. ХОСПИТАЛИЗАЦИЯТА НА ПАЦИЕНТА се документира в “История на заболяването” (ИЗ) и в част ІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7.

2. ДОКУМЕНТИРАНЕ НА ДИАГНОСТИЧНО - ЛЕЧЕБНИЯ АЛГОРИТЪМ – в “История на заболяването” и Документ №1, който е неразделна част от ИЗ.

3. ИЗПИСВАНЕТО/ПРЕВЕЖДАНЕТО КЪМ ДРУГО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ СЕ ДОКУМЕНТИРА В:
- “История на заболяването”;
- част ІІІ на “Направление за хоспитализация” - бл.МЗ-НЗОК №7;
- епикриза – получава се срещу подпис на пациента (родителя/настойника), отразен в ИЗ.

4. ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ (Документ №.........................) – подписва от пациента (родителя/настойника) и е неразделна част от “История на заболяването”.

ДОКУМЕНТ № 1 И ДЕКЛАРАЦИЯТА ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ СЕ ПРИКРЕПЯТ КЪМ ЛИСТ “ИСТОРИЯ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО”.


ДОКУМЕНТ № 4

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПАЦИЕНТА (РОДИТЕЛЯ /НАСТОЙНИКА/ПОПЕЧИТЕЛЯ)

Заболяванията на стомашно-чревния тракт (храносмилателната система) протичат с разнообразни оплаквания: гадене, повръщане, болка или дискомфорт в различни части на корема, запек, диария и други. Възможно е при кървене да се появи ясна видима кръв при повръщане или в изпражненията, изпражненията да станат катраненочерни или да настъпи повръщане на материи с вид на разредено кафе. Вашият личен лекар съвместно със специалиста гастроентеролог ще преценят дали Вашите оплаквания са сериозни. Ако е необходимо ще Ви насочат за уточняване на заболяването и лечение в гастроентерологично отделение/сектор или клиника.
Когато изследванията, необходими за изясняване на естеството на Вашето заболяване изискват специална подготовка, наблюдение след провеждането им или се комбинират с лечебни процедури (“малки операции” без отваряне на корема), Вашият лекар ще Ви предложи прием в гастроентерологично отделение/сектор. Ако той прецени, че общото Ви състояние е увредено или заболяването Ви протича тежко, също ще Ви насочи към болница.
В гастроентерологичното отделение/сектор, в зависимост от Вашите оплаквания ще бъде проведен комплекс от диагностични процедури:
• вземане на кръв за лабораторни изследвания;
• рентгеново/скениращо изследване на съответния болен орган със или без използването на контрастно вещество, вкарано във вена, изпито през устата или чрез клизма;
• оглед на органите в корема с ехограф;
• оглед на повърхностната обвивка на храносмилателната тръба с огъваема тръба с оптика (ендоскоп) през устата или през ануса(долния краен отвор на стомашно – чревната тръба);
• вземане на малко парче за изследване под микроскоп;
• други изследвания според преценката на Вашия лекар.

Лечението на Вашето заболяване може да бъде извършено с лекарства приети през устата, вкарани през вената или в мускул, както и под формата на лечебни клизми. Според установените болестни промени лечението включва и: изгаряне, изрязване на тумор, разширение на стеснени участъци, спиране на кървене, дрениране на кухини, и други чрез ендоскоп, под ехографски или друг контрол.
След проведеното лечение може да бъдете насочен за проследяване от Вашият ОПЛ или специалиста гастроентеролог, но може да Ви бъде предложено оперативно или друго лечение.
В зависимост от необходимите за Вас изследвания и/или лечебни процедури ще Ви бъде предоставена обширна информация, а за част от тях ще Ви бъде поискано писмено съгласие.


РЕГИСТРИРАНЕ НА ПРОЦЕДУРИ ПО КЛИНИЧНА ПЪТЕКА № 27 «ИНТЕРВЕНЦИОНАЛНИ ПРОЦЕДУРИ ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИЯ ТРАКТ С НЕГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ»
ДОКУМЕНТ №1
Извършените процедури, се вписват от изпълнителя им и се отразяват в Документ №1 в деня на извършване.
Задължителното им вписване подлежи на непосредствен и последващ контрол от експерти на РЗОК/НЗОК.
При неизвършването им съгласно заложения алгоритъм на КП, лечебното заведение изпълнител на болнична помощ подлежи на налагане на санкции, включително удържане в следващия отчетен период на средствата, платени за клиничната пътека.
І. ІІ.
Ден за провеждане на процедури 1 ден 2 ден 3 ден Изписване
Дата
ОСНОВНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



ОСНОВНИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ



КОНСУЛТАЦИИ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ




ДАТА НА ИЗПИСВАНЕ НА ПАЦИЕНТА
ПОДПИС НА ЗАВЕЖДАЩ КЛИНИКА/ОТДЕЛЕНИЕ ПОДПИС НА ЛЕКУВАЩИЯ ЛЕКАР